理論政策更新研修　お申込みフォーム

理論研修お申込みフォーム

必須氏名(登録証記載氏名）
必須診断士登録番号

必須資格有効期限
有効期限：平成(または令和)年月
必ず登録証の裏面をご確認の上、記入をお願い致します。
＊資格休止中の方は「0年0月」と入力してください。

生年月日必須
西暦　年月 日
郵便番号必須
住所必須
メールアドレス必須
電話番号
研修申込(オンライン)
研修申込(会場研修)
領収書要否
　
テキスト受取
　

*特別テーマは「会場(オンライン研修は電子版)」受取のみになります。
受講料金支払い方法
　
*クレジットカードはインターネット(ブラウザ)上でのお支払いになります。
　お使い頂けるカードはVisa、Mastercard、American Express、JCBになります。
ご連絡事項

※ご案内送付先が住所と異なる場合や領収書お宛名の指定がある場合、こちらにご記入下さい。